¿La aseguradora objetó tu reclamación y negó el pago de tu seguro? Antes de resignarte a que no vas a recibir el pago de esa indemnización que esperabas, revisa la viabilidad de obligar a la aseguradora a pagar a través de un proceso judicial.
¿Cómo saber si la aseguradora tiene la razón o si te está negando la indemnización en forma injustificada?
Las objeciones de las aseguradoras no siempre son correctas. En muchos casos, son muy razonables, bien sustentadas y casi imposibles de cuestionar en un proceso judicial. Pero, en otros casos, son debatibles, cuestionables, abiertamente ilegales e incluso absurdas.
Debes saber si esa negativa al pago de la indemnización es equivocada o no. Para esto, obviamente, lo mejor es consultar a un abogado experto en derecho de seguros. Pero hay varios puntos que debes tener en cuenta, como explico a continuación.
¿Por qué te negaron la indemnización?
Algunas de las razones son las siguientes:
- Falta de documentos necesarios para probar el siniestro o la cuantía de la pérdida: La aseguradora alega que no tiene claro si los hechos que mencionas ocurrieron o cuál fue la cuantía de la pérdida. En estos casos, es de esperar que la aseguradora te indique qué documentos te hacen falta. Hay siniestros que requieren ciertos documentos para su demostración. Por ejemplo, en el caso de hurto se suele utilizar la denuncia; en el caso de incapacidad total y permanente, el dictamen de pérdida de capacidad laboral; en el de muerte, el registro civil de defunción, etc. Puedes conseguir estos documentos y aportarlos, para recibir una nueva respuesta de la aseguradora.
- La aseguradora considera que no hay cobertura: La aseguradora no niega que los hechos por los que reclamas ocurrieron, pero sostiene que no hay cobertura. Esto ocurriría, por ejemplo, cuando contrataste solo la cobertura de pérdida total de tu vehículo, pero ocurrió una pérdida parcial. También, hay falta de cobertura cuando se configura una exclusión, es decir, un riesgo que la aseguradora excluyó expresamente. Este es el caso de las preexistencias médicas, cuando la aseguradora te dice que no te cubre un determinado siniestro, porque tiene origen en una enfermedad preexistente al inicio de la vigencia de la póliza y que se encuentra excluida.
- La aseguradora alega que el siniestro ocurrió por fuera de la vigencia de la póliza: La aseguradora te dice que el siniestro sí está cubierto, pero ocurrió por fuera de la vigencia.
- La aseguradora cree que has cometido fraude en la reclamación: Normalmente, no te lo dicen tan claramente en la objeción, pero si aportaste todas las pruebas necesarias y, aun así, te dicen que hay dudas sobre los hechos o que hay inconsistencias no explicadas en tu versión, lo más probable es que el área encargada de prevenir el fraude en las reclamaciones haya recomendado no pagarte.
- La aseguradora alega que el contrato de seguro es nulo por reticencia: La aseguradora considera que no se declaró correctamente el estado del riesgo cuando se tomó el seguro, es decir, que la aseguradora alega que el asegurado no declaró una enfermedad relevante o no manifestó algo que se debía manifestar al momento de tomar el seguro para que la aseguradora conociera el real estado del riesgo.
- La aseguradora dice que hay prescripción: La aseguradora alega que la reclamación fue presentada por fuera del término previsto en la ley que se da con lo primero que ocurra entre dos años desde el conocimiento del siniestro o 5 años desde la ocurrencia del siniestro sin que se haya tenido conocimiento de este.
¿Por qué no siempre es acertada la objeción de la aseguradora?
Existen muchos casos en los que la objeción de la aseguradora no es acertada y puede ser controvertida. Los seguros, como toda creación humana, son imperfectos y dan lugar a múltiples discusiones. Y las personas que estudian las reclamaciones también pueden cometer errores a la hora de decidir si pagan o no una indemnización. También, hay casos en los que las objeciones son simplemente infundadas e irrazonables.
Y también hay casos que son controversiales y difíciles de resolver. Puede que tanto la posición de la aseguradora como del beneficiario de la indemnización sean razonables.
Normalmente, en los debates con las aseguradoras se presentan algunas de las siguientes situaciones:
- Hay debate sobre los hechos: La aseguradora dice que sospecha que la versión del reclamante no es cierta. Pero el reclamante dice estar diciendo la verdad. O puede que la aseguradora sostenga que las cosas ocurrieron de cierta forma que le permiten negar el pago, pero, en realidad, es posible demostrar que los hechos ocurrieron de una forma que implica su responsabilidad contractual. Hay casos en los que la única solución es presentar la evidencia ante un juez, quien, como tercero imparcial, debe decir qué se probó realmente.
- Hay discusiones sobre el contenido de la póliza: Las aseguradoras son expertas en el producto que ofrecen y cuentan con equipos de suscriptores que se encargan de redactar los clausulados, con el propósito de delimitar, debidamente, la responsabilidad de la aseguradora. Sin embargo, el lenguaje, en sí, puede ser ambiguo o confuso. No es infrecuente que, de cara a un caso particular, la aseguradora entienda cierta cláusula de una forma y el beneficiario de otra. Hay ocasiones en que se debe acudir a la interpretación del juez del contrato de seguro.
- La aseguradora puede haber violado derechos del consumidor y se niega a admitirlo: En muchos casos, la aseguradora viola derechos del consumidor. Por ejemplo, puede ocurrir que la aseguradora no haya informado correctamente las exclusiones o el alcance de un amparo, y que, por esto, no pueda hacer valer esas condiciones. También, puede ocurrir que la aseguradora no esté cumpliendo con el plazo previsto en la ley para el pago de la indemnización o que esté pidiendo documentos innecesarios.
¿Cuál es el procedimiento para controvertir la objeción de la aseguradora?
Si objetaron la reclamación, puedes presentar una solicitud de reconsideración. Esto no es un recurso que deba ser presentado en determinado término, sino, simplemente, una solicitud a la aseguradora para que revalúe su postura inicial. Con la reconsideración, puedes presentar argumentos o documentos nuevos para sustentar por qué la aseguradora debe pagar. Si no hiciste una reclamación formal escrita con la que aportaste todas las pruebas necesarias en un principio, es recomendable que lo hagas con la solicitud de reconsideración. Esto te permitirá reclamar intereses moratorios como sanción para la aseguradora por no pagar la indemnización a tiempo. Puedes leer sobre los intereses moratorios a cargo del asegurador en este enlace.
Pero la reconsideración no siempre funciona. Muchas veces, la aseguradora ratifica la objeción. En estos casos, puedes intentar una conciliación extrajudicial. La conciliación busca que, con la intervención de un tercero imparcial llamado conciliador, puedas lograr un acuerdo con la aseguradora. En algunos casos, la aseguradora accede a negociar con el asegurado y le ofrece algún tipo de arreglo para cerrar la reclamación definitivamente. Pero, en otros casos, la aseguradora insiste en negar el pago de la indemnización, y decide no conciliar.
En estos casos, la única alternativa para controvertir la objeción de la aseguradora es iniciar un proceso judicial en su contra. El caso queda entonces en manos de la justicia. Un juez imparcial será el encargado de estudiar las pruebas y el contrato de seguro, y deberá definir si el siniestro ocurrió, si la cuantía de la pérdida se demostró, cuál es el alcance del contrato de seguro, si se violaron derechos del consumidor así como las consecuencias y podrá ordenar a la aseguradora el pago de la indemnización correspondiente junto con los intereses moratorios o la indemnización de perjuicios.
¿Cuánto tiempo tienes para controvertir la objeción de la aseguradora?
El término para controvertir la objeción es el de la prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro.
No hay un término específico para presentar una reconsideración. De hecho, se pueden presentar tantas como se quiera, aunque es probable que la aseguradora, ante reconsideraciones reiteradas, simplemente se limite a repetir lo que ya ha manifestado antes.
Lo importante es que la demanda para exigir judicialmente el pago de la indemnización a la aseguradora debe presentarse antes de que la acción prescriba. El asunto de la prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro puede ser confuso y complejo, hasta el punto de que muchos abogados e incluso jueces no lo entienden.
Sin embargo, en términos generales, podemos decir que se cuenta con dos años para demandar el pago de la indemnización a una aseguradora contados desde la fecha de conocimiento del siniestro o 5 años desde la fecha del siniestro si este no se pudo conocer, lo que sea que ocurra primero. Sobre este tema, puedes leer este artículo.
Además, hay que tener en cuenta que el término de prescripción puede suspenderse o interrumpirse y volver a correr, por varias causas previstas en la ley. Por esto, ante la duda sobre la configuración de la prescripción, lo mejor es consultar a un experto.
¿Una aseguradora te ha negado el pago de una indemnización y quieres saber si puedes obligarla a pagar con una acción judicial?
Somos expertos en derecho de seguros y podemos indicarte qué tan probable es que un juez ordene a la aseguradora que pague la indemnización más intereses moratorios o los perjuicios causados con mora. También, podemos acompañarte durante todo el proceso hasta que esto sea una realidad. Puedes comentarnos tu caso en nuestro WhatsApp o a través de este enlace.
